深入揭露近四十年重大飛安事故背後原因、調查結果、日後改進之處

從事飛航業者以及飛機駕駛員值得仔細研讀的一本好書。

──交通部民航局飛航安全檢查員﹑測試機飛行員林建戎推薦

★深入淺出解說飛航過程遇到的技術性、機械、人為、航管、維修等問題

★搭配精細內文插圖，解說飛機構造與作業程序

★全球航空迷提供多張「真實涉事客機」照片

★深入揭露近四十年重大飛安事故背後原因、調查結果、日後改進之處

★國內空中巴士現役機長、波音系列現役機長、ATR現役機長、民航管理界、航空迷真心推薦

飛機是一種非常複雜的交通工具，它不但能載著幾百名乘客與數以噸計的貨物，以數百英里的速度，在幾萬英尺高空中連續飛行十餘小時，更可以讓飛行員在飛行時隨時都知道自己精確的位置，並與幾千哩之外的地面管制人員清楚的通話。

飛機還有受過專業訓練的維修人員，來確保飛機上所有的機件及系統在飛行期間能夠正常運轉，飛行員們才能安全地將飛機飛抵目的地。

但是人卻是經常會犯錯誤的，一個錯誤的動作或判斷所引起的後果，如果輕的話，可能只是讓一些乘客感到不舒適，嚴重的話就很可能造成重大傷亡。

然而，是否有了標準作業程序就不會出錯？

即將準備降落，鼻輪指示燈卻出了問題，該怎麼辦？

飛機兩個發動機在41,000呎的高度同時熄火了，還可以重新啟動嗎？

起飛沒多久，尾翼卡住了，是否盡快掉頭，返場落地？

失去空速指示，飛機仰角達18度，要如何飛出這個困境？

還沒飛到目的地，還在3萬多呎高空，飛機燃油已經漏光，能夠安全飄降嗎？

在兩萬兩千呎高空，右艙門突然整個掉落，8-12排座椅全都掉落機外，要如何緊急回航？



■由美國航太專家介紹飛機駕駛與航太技術！

本書作者王立楨畢業於美國紐約航太學院，曾長期任職於全球最大航太國防公司之一洛克希德馬汀公司，對於飛機及航太科技有著深度的瞭解與實務經驗，也對飛航事故發生的原因有精闢的研究。



■以科學角度仔細解釋一架飛機面臨的問題與原因

以淺顯易懂的文字說明飛機座艙資源分配、飛行人員工作，另一方面，藉由通話記錄與黑盒子等檔案資料還原事發當時過程，解釋許多在飛行途中飛行員遇到的狀況、問題，以及解決方法。



■收錄相關珍貴照片與特別繪製的插圖

本書收錄許多由全球各地航空迷提供的珍貴圖片，特別繪製插圖以說明機組構造問題。同時本書專訪曾將50多萬磅重的A330、在兩具發動機皆熄火的狀況下、安全迫降小島的皮謝機長。



前空軍十二戰術偵察機隊隊長、交通部民航局飛航安全檢查員╱測試機飛行員　林建戎

空軍退役少將、前交通部民航局局長　張國政

專文推薦



王天傑　　瘋狂詹姆士╱空中巴士 A321機長

田定忠　　前空軍F-104飛行員

江天錚　　前民航局航管組組長/區域管制中心主任

空中老爺　《空中老爺的日常》作者

周燕弘　　波音747機長

高立川　　空中巴士A350機長

翁嘉民　　ATR-72機師

陳國文　　航空顧問

張台驊　　MD-82機師

黃鼎鈞　　波音777機師

國樸　　　前空軍雷虎小組領隊

傅鏡平　　航空史研究者

熊楚才（Cougar）　波音777 機長

顏闓運　　MD-82機長

饒自強　　前空軍F-16戰鬥機飛行員、前長榮航空B747-400、A330-200機師

一致推薦

作者 王立楨

他除了是一位航太工程師之外，更擁有美國聯邦航空總署所頒發的私人飛行執照，因此他對飛機與飛行都有相當的瞭解。他在美國航太界工作超過四十年，最近才由全球最大航太國防公司，洛克希德馬丁公司退休。

他在兩岸航太迷當中享有盛名，經常研究並撰寫我國的空軍、民航故事。因著他的研究成果，我國空軍曾多次更正戰史紀錄，甚至更正了空軍公墓墓碑上的資料。

他是目前唯一曾替兩位參謀總長、四星上將（陳燊齡將軍與唐飛將軍）做傳的作者。2017年8月，他更成為第一位以撰寫空軍故事而獲得空軍模楷甲種二等獎章（文字類）的平民。

目錄

第一章 被無關緊要的小事影響

第二章 紀律廢弛

第三章 「我以為……」，造成的可怕後果

第四章 不當節省成本，變成無解的局面

第五章 應注意、能注意，卻未注意

第六章 缺乏精鍊的基本知識

第七章 很久以前犯了一個小錯誤

第八章 未按標準程序作業

第九章 設計瑕疵

第十章「差不多就可以了……」，結果飛機燃油漏光

他序

【推薦序】一本難得的航太科普故事書

　　認識王立楨先生是我剛接任四聯隊聯隊長的時候，李子豪將軍帶著他到嘉義來參觀。當時我對他的第一個印象就是：這位文質彬彬的工程師怎麼對空軍瞭解得那麼多，幾乎我說的空軍任何事情他都可以接的下去，而且似乎對那些事瞭解的程度比我還要深。

　　幾年後，有機會讀了他替前參謀總長陳燊齡將軍寫的傳記《回首來時路》，又覺得他雖然高中沒有畢業就出國，又長年待在國外，但是拿起筆來的功夫竟也毫不含糊。

　　後來，在我擔任民航局局長的時候，他拿了他所寫的《螺旋槳邊的歲月》一書來請我做序，我在詳讀那本我國第一位民航飛行員陳文寬先生的傳記之後，又發現他除了空軍之外，對我國民航界的事情也有深刻的認識。

　　在我由民航局局長卸任之後，我們之間的交往才開始比較頻繁，他每次回國我們都會聚在一起，談談空軍往事和民航近態。聊天時，他曾不只一次表示要將他所知道的空軍故事及民航典故，在他的有生之年都寫下來，免得那些故事僅流傳在我們這一輩的口語當中。我們這群在空軍及民航界幹了一輩子的老兵，對他這種精神感到相當敬佩。

　　這次他又寫了一本有關民航空難事件的書要我替他做序，我將大約十萬字的文稿看完之後，發現這本書裡提到的十起空難都是我所熟悉的事故，但不同於空難調查報告的枯糙無味，他竟然以深入淺出的筆法，像說故事一般，將那些原本相當技術性的失事原因解釋得相當清楚。我認為這和他本身就是航太工程師，有著相當的關係，尤其是他對於飛機及航太科技有著深度瞭解，再加上他的生花妙筆，就促成了這本相當精采的書。讀稿時我就想：如果空難的失事調查報告都寫成這個樣子，該是個什麼境界？

　　在此我要鄭重的向大家推薦這本書。您可以把它當一本故事書來看，書中的驚險情節會讓您緊張到手心流汗；也可以當一本科普書來看，因為書中會仔細的由科學的角度來解釋一架飛機為什麼「不能飛」！

　　最重要的是，希望民航界的同仁，能藉著這本書裡的十個故事，自我砥礪，讓空難事件不再發生。

－－空軍退役少將、前交通部民航局局長　張國政


【推薦序】你會有身歷其境的感覺



　　自從人類發明飛機之後，運動的領域也由二度空間變成三度空間，除了帶給人類快捷便利的交通，也改變了生活方式，地球的空間也形同縮小了。而經濟的發展也為之改變，人們越來越依靠航空來促進經濟成長，使得航空業在近年來呈爆炸性的成長。

　　伴隨而來的是飛航安全更加得到重視。現代的航空事業在複雜又多變的商業網路中是特殊機構，而在快速變遷之航空營運環境中，此等機構仍必須持續調適，以保持生存。在這個產業內，雖有極少數的商業個體、市場、供應網及其作業仍僅限於本國內，惟整體航空事業更趨向於全球化已是無法避免之事實。因此，航空事業這麼複雜、多元又快速變動的特性，更突顯了良好的安全管理之重要性。

　　一九九〇年英國曼徹斯特大學物理學家雷森博士（James T. Reason）提出了「瑞士起司」的模型理論：在航空、醫療照護及工程等方面所發生的重大意外事件，就有如一片片的瑞士起司不斷堆積，只要其中一片起司的移動，就可能使光線無法穿透，就會造成事件的發生而面臨災難。從這個基礎理論開始，就可進一步執行飛行安全的風險管理。

　　在我三十餘年的飛行生涯中，包括了軍中的戰鬥機飛行及在民航局的飛航測試飛行，其中也曾遭遇不少空中危險事件。每當幸運地解除危機而安全落地後，我必定深刻檢討錯誤，並找出預防的方法，同時將那些教訓銘記在心，絕不再犯。

　　而在聽到任何重大飛安事故的同時，我總會探究事件發生的根源，自我砥礪。這是屬於一個飛行員的自身作為，然而飛安重大事故發生的因素總包括了機械、天氣、人為、航管及複合等因素，這些因素最後綜合的結果，就掌控在飛機駕駛員的手中。因此，提升飛安的水準也就成了航空界的顯學，百年來航空界不斷的從飛航作業的整個系統面檢討改進，不斷的冀求堵住或填滿每一片瑞士起司的孔洞。國際民航組織在施行多年的國際民航附約中，又於二〇一三年十一月十四日增加了第十九號附約「安全管理」，將安全管理融入飛航作業之正常管理架構中，繼續提升現有之安全策略及作為。

　　本書作者王立楨自一九七四年於美國紐約航太學院（College of Aeronautics）航空系畢業後，就開始鑽研於航空業，除熱心蒐整研究我中華民國空軍航空史實外，對於全球飛航事故的發生原因也有精闢的研究。這本書是王先生蒐錄了全球歷年民航機空難事件較為經典的事故歷程，以生動並結合情境的語彙，讓讀者有身歷其境的感覺，如欣賞小說般的慢慢將殘酷的結果呈現，並將事故造成的原因作出了詳細的分析，是從事飛航事業者以及飛機駕駛員值得仔細研讀的一本好書。本書每一篇都是血的教訓，前事不忘後事之師，以過去慘痛的教訓作為後人的經驗，使飛行安全能更臻完善是最明智的做法。

－－前空軍十二戰術偵察機隊隊長、交通部民航局飛航安全檢查員╱測試機飛行員　林建戎